入会案内

~入会を希望される方へ~

当会は、血管腫・血管奇形の患者およびその家族である正会員から構成される任意団体です。
入会を希望される方は必ず会則をお読みいただき、ご理解された上で入会手続きを行ってください。

以下、会則より一部抜粋
第5条(会の構成)
1. 本会は、正会員と賛助会員から構成される。
2. 正会員は、血管腫・血管奇形の患者もしくはその家族とする。
いずれも成人以上を対象とし、患者本人が未成年の場合は保護者が入会するものとする。
但し、患者本人が15歳以上の場合は保護者の同意を以って患者本人が入会
することができる。
3. 賛助会員は本会の目的に賛同し、本会を援助する個人または団体とする。
但し、個人会員は成人以上に限る。
4. 一患者につき、患者本人とその家族が入会する場合は個別の会員登録を必要とする。

※賛助会員は、平成29年4月1日より廃止。

(ご不明な点は、こちらまでお問い合わせ下さい。)

<入会方法>
本ページの入会申込みフォームよりお申し込みください。
フォームからのお申込みと会費納入をもって正式に入会とさせていただきます。
尚、入会手続きには一週間ほどお時間をいただいておりますが、一週間を過ぎてもご連絡がない場合にはお手数ですがお問合せフォームよりお問合せください。

※2017年度からは、患者会から会員の方々へのご連絡は郵送ではなくメールもしくはLINEのみにて行っています。郵送やお電話でのご連絡は行っておりませんので予めご了承ください。

<会費>
【正会員】 年間5,000円
(但し、初年度は入会手数料200円+年度末まで月400円で換算。)

例:正会員が11月7日に入会する場合
入会手数料200円+11月~翌年3月までの5か月分の会費2,000円=2,200円
※本会の会計年度は、4月1日から翌年3月31日までです。

<振込先口座>
ゆうちょ銀行(コード9900)
記号19170 番号4926941
血管腫・血管奇形の患者会

※他行からの振込みの場合は、
店名 九一八(キュウイチハチ)
店番 918
普通0492694

※お振込の際には必ず入会される方のお名前をフルネームでご入力ください。

<入会申込みフォーム>

患者が未成年の場合は保護者の方が会員登録をしてください。ただし、患者が15歳以上で保護者の同意がある場合は未成年での入会も可能です。その場合、保護者の責任で本フォームをご記入ください。

入会される方について、当てはまるものをお選びください。(必須)
患者本人患者の家族15歳以上の未成年の患者

入会される方の情報:
(必須)

(必須)

姓 ふりがな (必須)

名 ふりがな (必須)

保護者の方のお名前を記入してください。
保護者 姓

保護者 名

保護者 姓ふりがな

保護者 名ふりがな

患者 姓

患者 名

患者 姓ふりがな

患者 名ふりがな

患者生年月日 (必須)

患者性別 (必須)
その他

郵便番号(例:1000014) (必須)

都道府県 (必須)

住所(市区町村以降 例:千代田区永田町1-7-1) (必須)

建物名、部屋番号等

連絡先電話番号(例:0123456789)(必須)
固定電話、携帯電話のどちらでも構いませんので連絡のつきやすい番号をご入力ください。

e-mailアドレス (必須)

※こちらのアドレスに申し込み内容の写しを送信します。
pava-net.com からのメールを受信できるよう設定をお願いします。
アドレスに間違いがある場合、入会手続き完了のお知らせをお送りできない場合があります。
お間違いのないよう必ずご確認ください。

診断されている病名

病変の部位

かかりつけの病院

かかりつけの科

担当医

患者会へのご意見・ご要望がありましたらご記入ください。

※入会後の患者会からのご連絡は、メールもしくはLINEにて行っております。

  • LINEを選択された場合、LINEでの連絡方法について改めてご連絡いたします。
  • 連絡先としてご登録いただいたメールアドレス、LINEアカウントのご変更があった場合には、必ず患者会までご連絡をお願いいたします。

ご希望の連絡手段を選択ください。(必須)
メールLINE

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