【サポート会員】入会申込フォーム
以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
属性 患者患者家族医療関係者製薬関係者一般市民団体
[group member] 会員氏名 姓名
会員氏名ふりがな せいめい [/group]
[group family] 会員氏名 姓名
[group med] 会員氏名 姓名
会員氏名ふりがな せいめい
所属機関（病院名、診療科）
職種（医師、看護師、検査技師、など） [/group]
[group pharm] 会員氏名 姓名
所属機関（会社名、部署）
職種 [/group]
[group pub] 会員氏名 姓名
所属（会社名、団体名など）
よろしければ入会の理由をお聞かせください。 [/group]
[group dantai] 団体名
団体名ふりがな
代表者氏名 姓名
代表者氏名ふりがな せいめい [/group]
郵便番号（ハイフンなし・半角英数）
都道府県
市区町村以降の住所
連絡先電話番号（可能であれば携帯）
メールアドレス（可能であればPCアドレス） ※会からのお知らせはすべてこちらのメールにご連絡します。一部の携帯メールでは添付ファイルや大きなサイズのメールが受け取れませんので、できるだけパソコンのアドレスをご登録ください。
患者会からのお知らせを希望しますか？ 希望する総会のみ希望する希望しない
年会費のお支払いはお済みですか？ はいいいえ（これから）
当法人へのご意見・ご要望などがありましたらご入力ください。
会員規約とプライバシーポリシーに同意します。 上記入力情報に要配慮個人情報が含まれる場合、それを当法人へ提供することに同意します。
Δ
