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属性 患者患者家族医療関係者製薬関係者一般市民
会員氏名 姓名
会員氏名ふりがな せいめい
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都道府県
市区町村以降の住所
連絡先電話番号(可能であれば携帯)
メールアドレス(可能であればPCアドレス) ※会からのお知らせはすべてこちらのメールにご連絡します。一部の携帯メールでは添付ファイルや大きなサイズのメールが受け取れませんので、できるだけパソコンのアドレスをご登録ください。
[group patient] 生年月日
性別 男女その他
病名
病変の部位
かかりつけの病院
かかりつけの科
主治医 [/group]
[group patient-family] 患者氏名 姓名
患者氏名ふりがな せいめい
患者生年月日
患者性別 男女その他
[group med] 所属機関(病院名、診療科)
職種(医師、看護師、検査技師、など) [/group]
[group pharm] 所属機関(会社名、部署)
職種 [/group]
[group pub] 所属(会社名、団体など)
入会の理由 [/group]
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